Fördröjda åtgärder vid komplikationer i samband med sövning

Mer information

Vid operationsstart noteras kvinnans vitalvärden vara påverkade. Ytterligare narkospersonal tillkallas och kvinnan undersöks noggrant utan att några avvikelser identifieras och operationen fortsätter. En stund in i operationen noteras kvinnan röra på sig. Vid ny kontroll konstateras att sövningsmedlet felaktigt har administrerats utanför blodkärlet. Kvinnan sövs med inandningsgas, och operationen slutförs utan ytterligare komplikationer.

Utredning av händelsen har fastställt att lämpliga åtgärder blev fördröjda när det noterades att kvinnans vitala värden var påverkade. Kvinnan har beskrivit en mycket traumatisk upplevelse av att ha varit vaken under delar av operationen.

Händelsen anmäls därför enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inträffade har orsakat stort psykiskt lidande för kvinnan efteråt, vilket hon har behövt söka psykologisk vård för.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara fallerande infart i blodkärl tillsammans med att bedömning och åtgärder för att rätta till detta tog för lång tid.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten infört kompetenshöjande insatser och gjort en översyn av befintliga rutiner relaterade till händelsen.