Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
En patient som tidigare erhållit behandling mot cancersjukdom fick i samband med detta anafylaktiska reaktioner mot karboplatin. Detta noterades på avsedd plats i patientens journal. När patienten flera år senare ånyo erhöll behandling mot cancer med samma läkemedel fick patienten en liknande reaktion med bland annat svullnad i luftvägar…
Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemed…
Region Värmland gör en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter att en patient drabbats av en allvarlig läkemedelsrelaterad vårdskada.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer…
Anmälan gäller en patient som under pågående intensivvård drabbats av en allvarlig cirkulationsstörning. Vid felsökning framkommer att kopplingen till patientens infusionsaggregat (dropp) lossnat och patienten därmed inte fått avsedda läkemedel.
Region Västernorrland har gjort en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria, gällande en händelse där en äldre patient fick en för hög dos morfinpreparat efter en operation. Patienten drabbades av lågt blodtryck och stroke.
En patient intensivvårdades efter komplikationer i samband med kärloperation i buken. Patienten ordinerades antibiotika i infusion som inte fick ges samtidigt med andra läkemedel. En pågående infusion med kaliumklorid kopplades tillfälligt över från den centrala infarten till en perifer venös infart på foten. När antibiotikadosen givits …
Chefläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria på grund av bristande läkemedelsgenomgång och informationsöverföring vid vård av svårt sjuk patient.
En patient med demenssjukdom vårdades på grund av misstänkt infektion. Vid intagning gjordes sedvanliga riskbedömningar. Patienten var uppegående med full rörlighet och utan behov av hjälpmedel och bedömdes ha fallrisk på grund av kognitiv svikt och medicinering.
En patient med neurologisk sjukdom och kognitiv svíkt inkom till avdelningen för medicininställning. Patientens medicinering justerades med ökad dos vilket resulterade i försämring med förvirring. Efter utskrivning framkom att patienten i hemmet var ordinerad läkemedel i dospåsar via ett annat läkemedelsordinationssystem och att doserna …
Ett barn inkom till akutmottagningen på grund av en bruten arm och ordinerades smärtlindring med morfin. När läkemedlet gavs fick barnet snabbt påverkat medvetande. Sjuksköterskan misstänkte överdosering och avbröt injektionen. Barnet övervakades, återhämtade sig och frakturen behandlades.
En patient bedöms vid två tillfällen på akutmottagning för feber och trötthet. Det bedöms bero på en viros och patienten får åka hem. Vid uppföljning på vårdcentralen ses en stigande snabbsänka och patienten remitteras åter till akutmottagningen och blir nu inlagd med misstanke om endokardit, en infektion som drabbar hjärtklaffar. Blodod…
Bristande följsamhet av rutin vid behandling av immunhämmande läkemedel ledde till att en man drabbades av svår lunginflammation som krävde intensivvård. Han fick också kvarstående besvär. Region Dalarna har vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser och gör nu en lex Maria-anmälan.
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
Patient som vårdas på vårdavdelning. Under vårdtiden misstänks patienten felaktigt vara förstoppad. Utan föregående kontakt med ansvarig sjuksköterska får patienten behandling med läkemedel som dessutom inte administreras enligt avdelningens gällande rutin.
En patient sökte akut på grund av svår huvudvärk och talsvårigheter som uppkom efter fotbollsspel. På misstanke om kramp gavs kramplösande läkemedel intravenöst. Patienten blev omedelbart medvetandepåverkad och man upptäckte att för hög dos givits. Patient fick behandling med antidot, övervakades på högre vårdnivå och kunde skrivas hem i…
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller en patient som drabbades av biverkningar av cancerbehandling. Biverkningarnas allvarlighetsgrad uppmärksammades inte i tid vilket ledde till att patienten avled.
Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, efter ett vårdförlopp där en patient med hjärnblödning var otillräckligt mobiliserad när läkemedel som förebygger blodpropp avslutades. Patienten fick en blodpropp i lungan, vilket bedöms som en allvarlig vårdskada.