Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemedel och därför är det osäkert om trombolysbehandling trots detta ändå skulle ha genomförts.
RegionVästra Götaland
Anmäld2026-10-21
Hämtad2026-10-23
Mer information
Händelse
Tidsfönstret för intravenös trombolys vid akut ischemisk stroke är högst 4,5 timmar från symtomdebut eller från den tidpunkt patienten senast kändes helt symtomfri.
Bakomliggande orsaker
Vid aktuell händelse var inflödet av patienter högt på akutmottagningen. En hög arbetsbelastning resulterade troligen i bristande kommunikation mellan medarbetare.
Åtgärdsförslag
• Färdigställa eskaleringsplan att använda vid hög arbetsbelastning.
• Införa closed-loop kommunikation vilket innebär att kommunikationen kräver bekräftelse av mottagande information för att minska risken att missförstånd sker.
Patient med pågående missbruk remitteras till psykiatrisk öppenvård för bedömning av eventuellt underliggande problematik. Basutredning genomförs men dokumenteras inte, ärendet lyfts inte heller till teamet för planering. Patienten återfaller senare i missbruk och avlider i samband med en trafikolycka.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Ung patient med sjukvårdskontakt i öppenvård för traumarelaterade symtom avlider i vad som bedöms vara en sannolik oavsiktlig överdosering med läkemedel, vilka inte varit ordinerade från sjukvården.
En patient skadade armen vid en cykelolycka. Ambulanspersonalen misstänkte att axeln var ur led och gjorde ett försiktigt reponeringsförsök. Röntgen på sjukhuset visade senare en fraktur i övre delen av överarmen.
Gravid kvinna i vecka 30 söker akutmottagning med smärta i vänster vad som strålar upp mot låret. Kvinnan undersöks men misstanke för blodpropp i benet är låg och hon hänvisas hem. Några dagar senare inkommer kvinnan åter till akutmottagningen, nu med andnöd. Efter att hon genomgått röntgenundersökning av lungkärlen visar det sig att hon…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse på akutmottagning där inremitterandes misstanke om hjärtinfarkt förbises och symtom feltolkas resulterande i fördröjd handläggning och behandling av hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse där undersökning av vävnadsprov som tagits i samband med operativt ingrepp fördröjdes. Fördröjningen medförde att adekvat medicinsk behandling ej påbörjades vilket orsakade utdraget lidande och risk för allvarlig skada hos patienten.