Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemedel och därför är det osäkert om trombolysbehandling trots detta ändå skulle ha genomförts.
RegionVästra Götaland
Anmäld2026-10-21
Hämtad2026-10-23
Mer information
Händelse
Tidsfönstret för intravenös trombolys vid akut ischemisk stroke är högst 4,5 timmar från symtomdebut eller från den tidpunkt patienten senast kändes helt symtomfri.
Bakomliggande orsaker
Vid aktuell händelse var inflödet av patienter högt på akutmottagningen. En hög arbetsbelastning resulterade troligen i bristande kommunikation mellan medarbetare.
Åtgärdsförslag
• Färdigställa eskaleringsplan att använda vid hög arbetsbelastning.
• Införa closed-loop kommunikation vilket innebär att kommunikationen kräver bekräftelse av mottagande information för att minska risken att missförstånd sker.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse hos kognitivt begränsad patient som initialt inkommer med multipla åkommor vilket grumlar bilden och fördröjer fastställande av nervrotspåverkan i ryggen. Initialt uppfattas bedömning rimlig utifrån anamnes och status. Emellertid utvidgas ej status och diagnostik drivs ej vidare när misstanke om rätt diagnos uppkommer oc…
En patient sökte vård efter ett fall med skada på höger axel. I omhändertagandet uppstod brister i dokumentation, informationsöverföring och uppföljning. Den fortsatta utredningen fördröjdes, vilket minskade möjligheten till kirurgisk behandling och ökade risken för utebliven läkning.