Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemed…
En patient sökte vård efter ett fall med skada på höger axel. I omhändertagandet uppstod brister i dokumentation, informationsöverföring och uppföljning. Den fortsatta utredningen fördröjdes, vilket minskade möjligheten till kirurgisk behandling och ökade risken för utebliven läkning.
En händelseanalys har genomförts efter att en intrauterin fosterdöd konstaterats i samband med uppföljning av en graviditet där avvikande tillväxt och blodflöde tidigare hade noterats.
En patientens vårdförlopp fördröjs när hudförändring på läppen, trots misstänkt skivepitelcancer, inte handläggs enligt förväntade ledtider. Förseningen orsakar ökat psykiskt lidande för patienten men påverkar inte själva cancerbehandlingen.
En patient med återkommande kontakter med psykiatrisk akutmottagning 2023 och 2025 på grund av alkoholproblematik avled våren 2025 efter suicid med skjutvapen. Patienten hade tidigare uttryckt suicidavsikt och hade registrerad vapenlicens i journalen. Vid två besök under våren 2025 skickades patienten hem utan läkarbedömning, vilket inne…
En patient sökte vid upprepade tillfällen vård för symtom som kunde tyda på att nerver i ryggradens slut var i kläm, ett tillstånd som kräver snabb utredning och behandling. Diagnosen fördröjdes.
En 87 årig patient som är direktinlagd på Hjärtavdelningen på grund av hjärtinfarkt. Under vårdtillfället ska patienten resa sig ur sängen. Sängen är då olåst och rullar i väg. Patienten faller och får en höftfraktur som behöver opereras.
En patient med schizoaffektivt syndrom och hög suicidrisk har haft långvarig kontakt med psykiatrin. Patienten har gjort flera suicidförsök och lever i en våldsam relation. Trots stöd från psykiatrin har patienten haft svårt att lämna sin situation.
Patient planeras för vård efter operativt ingrepp i ryggrad. Patienten har en försämrad kommunikationsförmåga men är vaken och medveten om sin omgivning. Värdena är stabila. Kontroll av vitalparametrar utförs men inte enligt ordination. När patientens värden försämras under natten sker inte kontakt med läkarjour enligt rutin. Patient fly…
Patient som följs för glaukom på ögonmottagningen genomgår laserbehandling ett år och fem månader efter medicinskt måldatum. Vid kontroll är synfältet kraftigt försämrat och sannolikt hade tidigare behandling kunnat begränsa synskadan.
Patient som vårdades för rosfeber på infektionsavdelningen i slutet av juli 2025 återkom tio dagar efter utskrivning med feber, ryggsmärta och miktionsbesvär. Vid det nya vårdtillfället upptäcktes den multiresistenta bakterien Klebsiella oxytoca i patientens urin. Utredningen visar att smittan sannolikt uppkommit under det tidigare vårdt…
En äldre multisjuk patient sökte upprepade gånger för buksmärta. Vid det tredje besöket på akuten ställdes diagnosen tarmischemi och behandling av besvären fördröjdes därmed.
En patient kontaktade ambulanssjukvården för andfåddhet och buksmärta. Bedömning gjordes i hemmet utan avvikande fynd och i samråd med patient, kvarstannade i hemmet. Tre dagar senare drabbades patienten av hjärtstopp vid en planerad operation, orsakat av lungembolier.
Patient som faller på toaletten kvällen efter en operation. Symtomen tolkades initialt som lindriga, men visade sig senare en vara ett benbrott som krävde ny operation.
Patient som följdes upp på ögonmottagningen SÄS mellan 2021 och 2025. Patienten behandlades initialt för högt ögontryck och genomgick kataraktoperation 2021. Ett planerat uppföljningsbesök för glaukomkontroll blev försenat med 2 år och 10 månader vilket ledde till försämrat synfält och utveckling av glaukom. Vid återbesök 2025 konstatera…
Ett barn fick för hög dos smärtlindrande läkemedel vid besök på akutmottagningen. Vidare följdes inte rutin för observation av barn på akutmottagningen i 90 minuter efter att läkemedel givits.
En patient med ärftlighet för glaukom följs regelbundet upp för okulär hypertension (OHT). Vid ett planerat återbesök, som skedde 2 år och 3 månader efter det medicinska måldatumet, upptäcktes ett förhöjt ögontryck som resulterade i en betydande synförsämring på höger öga.