Södra Älvsborgs Sjukhus · Kirurgi, ortopedi och öron-näsa-hals
En patient sökte vid upprepade tillfällen vård för symtom som kunde tyda på att nerver i ryggradens slut var i kläm, ett tillstånd som kräver snabb utredning och behandling. Diagnosen fördröjdes.
RegionVästra Götaland
Anmäld2026-05-27
Hämtad2026-10-17
Mer information
Händelse
Bakomliggande orsaker
Bakomliggande orsaker var bland annat otydliga och svårhanterliga rutiner och bristande kunskap, samt brister i kommunikation och informationsöverföring mellan vårdgivare.
Åtgärdsförslag
För att minska risken för upprepning införs tydligare rutiner och riktade utbildningar genomföras. Vidare behöver konsultation med mer erfaren kollega säkerställas och dokumenteras, och dokumentation samt informationsöverföring förbättras.
Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemed…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse hos kognitivt begränsad patient som initialt inkommer med multipla åkommor vilket grumlar bilden och fördröjer fastställande av nervrotspåverkan i ryggen. Initialt uppfattas bedömning rimlig utifrån anamnes och status. Emellertid utvidgas ej status och diagnostik drivs ej vidare när misstanke om rätt diagnos uppkommer oc…
En patient sökte vård efter ett fall med skada på höger axel. I omhändertagandet uppstod brister i dokumentation, informationsöverföring och uppföljning. Den fortsatta utredningen fördröjdes, vilket minskade möjligheten till kirurgisk behandling och ökade risken för utebliven läkning.