Gravid kvinna i vecka 30 söker akutmottagning med smärta i vänster vad som strålar upp mot låret. Kvinnan undersöks men misstanke för blodpropp i benet är låg och hon hänvisas hem. Några dagar senare inkommer kvinnan åter till akutmottagningen, nu med andnöd. Efter att hon genomgått röntgenundersökning av lungkärlen visar det sig att hon har blodpropp i lungans blodcirkulation. Kvinnan läggs in på slutenvårdsavdelning och får behandling.
RegionVästra Götaland
Anmäld2026-11-09
Hämtad2026-11-09
Mer information
Händelse
Bakomliggande orsaker
Det har identifierats brister avseende gravida och extremitetsproblem i Akutmottagningens hänvisningsstöd. Bristande kommunikation mellan olika professioner har identifierats som en möjlig bakomliggande orsak.
Åtgärdsförslag
• Använd strukturerad metod vid kommunikation mellan professioner så att information uppfattas korrekt.
• Ta fram en sjukhusövergripande rutin gällande handläggning av gravida patienter som söker akut vård.
• Uppdatera hänvisningsstödet gällande gravid patient med extremitetssmärta.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse på akutmottagning där inremitterandes misstanke om hjärtinfarkt förbises och symtom feltolkas resulterande i fördröjd handläggning och behandling av hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
En inneliggande minderårig patient sätts in på behandling med metoprolol och får under 8 dagar för hög dos till följd av förväxling av styrka vid iordningställande. Patienten påverkas inte negativt av den högre dosen.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som inlades p g a infektion i gallvägar. Inför byte till annan vårdavdelning fick patienten en slang inlagd i ett blodkärl för att kunna tillföra läkemedel (venös infart med PICC-line). Vid ankomsten till avdelningen uppmärksammades inte detta. Patienten genomgick försök till att avlägsna stenar från gallvägarna. Vid hemgång uppm…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som inkom till akutmottagningen efter några dagars högt sittande buksmärta och ömhet under höger revbensbåge. Vid ankomsten hade patienten tecken på allvarlig infektion och med sänkt blodtryck, talande för uppseglande sepsis (blodförgiftning) med risk för chock. Utredning med röntgenundersökning för att fastställa orsaken till in…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient med högt sittande buksmärta sökte akutmottagningen. Rutinmässigt togs vid triagering ett EKG där den elektroniska tolkningen blev misstanke om hjärtinfarkt. En olegitimerad läkare som var kirurgjour bedömde att patientens smärta orsakades av saltsyra från magsäcken och ordinerade läkemedel mot detta. Ingen läkare bedömde det EKG …