Mer information

Händelse

Bakomliggande orsaker

Analysen visar att det fanns brister i tillgång till aktuella rutiner, i planeringen av uppföljning samt i förutsättningarna för riskbedömning vid telefonkontakt.

Åtgärdsförslag

Med anledning av analysen föreslås flera förbättringsåtgärder. Dessa omfattar bland annat att säkerställa att rutiner är tillgängliga och spårbara även vid revidering, att regionala riktlinjer införs på ett tydligt och strukturerat sätt samt att arbetssätt för telefonrådgivning och riskbedömning förtydligas.

Syftet med åtgärderna är att stärka patientsäkerheten och minska risken för liknande händelser framöver.