Mer information
När hjärtat undersöktes syntes förändringar som kunde tyda på infektion i hjärtklaffarna och det rekommenderades att göra en mer omfattande undersökning. Den gjordes dock inte. Två olika läkare gjorde skilda bedömningar av resultatet utan att de diskuterade sina slutsatser med varandra och sedan gjordes inte rekommenderad undersökning enligt slutgiltiga svaret. När patienten återkom visade det sig att en hjärtklaff var svårt skadad av infektion och behövde bytas ut vid en akut operation.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada eftersom diagnos och behandling dröjde.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten förtydligat ansvarsfördelningen för hjärtundersökningar, infört krav på att rekommenderade kompletterande undersökningar ska genomföras och stärkt rutinerna för specialistkonsultation vid osäkra bedömningar.