Ett utbrott med smittspridning av MRSA inträffade på en neonatalavdelning. Smittan från två indexfall upptäcktes vid enhetens löpande rutinkontroller. Från dessa index fall konstaterades fortsatt spridning till 14 barn. Ett barn krävde vård på högre vårdnivå på grund av öroninflammation.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
Chefsläkare har gjort en anmälan till inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller blodförgiftning under förlossning som medförde behov av högre vårdnivå.
En person i 70-årsåldern smittas med legionella under vård på en vårdavdelning och utvecklar en allvarlig infektion. Regionen Dalarna gör nu en anmälan enligt lex Maria och har vidtagit åtgärder.
Att ambulansen inte tog med sig en äldre cancerpatient kan ha bidragit till perforerad tarm samt blodförgiftning, och att patienten avled kort tid därefter. I strid med Ambulanssjukvårdens riktlinjer vid buksmärtor med feber lämnades patienten kvar i hemmet vid det första ambulansbesök som gjordes. Därför lex Maria-anmäler nu Region Väst…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient med underliggande neurologisk sjukdom som vårdas i slutenvård för ett akut förvirringstillstånd. Konstateras vid bedömning i samband med inskrivning på avdelning att det föreligger förhöjd fallrisk. Faller vid upprepade tillfällen under vårdtillfället och ådrar sig en fraktur i lårbenshals, vilket föranleder operation med insättn…
Under sommarperioden upptäcktes det första fallet av ESBL smitta vid rutinmässig screening av för tidigt födda barn. Smittspårning genomfördes under fyra månader och smittspridning påvisades för två isolat av ESBL. Sammanlagt drabbades fem patienter. Barnen var koloniserade men uppvisade inga symtom på infektion.
En patient som vårdades för hjärtsvikt försämrades med tecken på lunginflammation och blodförgiftning och erhöll antibiotikabehandling. Blododlingar visade växt av hudbakterier. Patienten hade en venös infart ,venkateter, med tecken på infektion som bedömdes som trolig orsak.
En patient får en kortisoninjektion i ena axeln på sin hälsocentral. Några dagar senare får patienten feber och svår smärta i axeln. Patienten söker vård på akutmottagning där axeln röntgas men man missar att infektionsvärdena är kraftigt förhöjda och patienten går hem.
Händelsen rör en patient som vårdas inneliggande på sjukhus på grund av blödning i buken och behöver genomgå större kirurgi. Inför operationen anläggs en central venkateter (CVK). Fjärde dagen efter operationen blir patienten försämrad och utvecklar sepsis. Blododling visar bakterier och trolig infektionskälla är den centrala venkatetern.
Ett barn med återkommande andningsbesvär bedömdes vid upprepade tillfällen på barnkliniken. Symtomen bedömdes bero på luftvägsinfektioner och förkylningsastma, men visade sig sedan bero på allvarlig hjärtsvikt. Nu anmäler Region Blekinge händelsen enligt lex Maria.
Patient med hjärt-och kärlsjukdom och diabetes som inkommer akut med magblödning, där patienten efter initial stabilisering drabbas av infektion relaterad till vården, ådrar sig en höftfraktur och efterhand avlider som följd av dessa komplikationer, där det identifierats flera samverkande faktorer till det fatala utfallet.
Händelsen rör en patient som erhåller en perifer venkateter (PVK). Tre dagar senare uppger patienten smärta vid instickstället och man bekräftar en infektion. Infektionen förvärras och utvecklas till en sepsis, vilket leder till en förlängd vårdtid. Dokumenterade inspektioner av PVK saknas.
Patient som inkommer på akutmottagningen med början till bild av en sepsis. Denna diagnos missas och patienten utvecklar allvarlig sjukdomsbild innan diagnosen ställs.
Ärendet rör ett tidigare friskt barn som sökte akutmottagningen för barn och ungdom på Akademiska sjukhuset med feber och ovilja att äta. Det bedömdes som en virusinfektion. Barnet blev kvar för observation och man ville ta ett urinprov för att mäta socker i urinen. Eftersom barnet inte kunde kissa, skickades det hem. Några dagar senare,…
Patient inkommer för byte av central infart. Vid byte av infart kvarblir ledare i blodkärlet. Patient söker upprepad vård på grund av dåligt fungerande central infart, vilken byts mot en ny.
En patient med en relativt ovanlig neuromuskulär sjukdom blev akut inlagd på grund av allvarlig infektion. Grundsjukdomen innebär en avsevärt högre risk för ett allvarligt sjukdomsförlopp vilket inte togs i beaktande i tillräcklig omfattning. Det ledde till att patienten avled.
En patient med tidigare ryggproblematik vårdades på grund av bakteriell lunginflammation. Patienten hade under vårdtiden svårare att förflytta sig samt mer smärta. Utredning gjordes för att se om det förelåg någon bakteriell infektion i ländryggen. Något undersökningarna inte visade på. Patienten blev utskriven till kommunal korttidsvård…
Patient som efter kortisoninjektion i vänster axel får tilltagande smärta samt feber, söker akut efter en knapp vecka varvid abcessutveckling och septisk artrit föreligger. Upprepade ledrevisioner och spolningar samt misstanke om infektionsnedslag i hjärtklaff. Patienten vårdas fortfarande i slutenvård.