Mer information
När hon kom hem igen upptäckte hemtjänsten att PVK:n satt kvar. Den togs genast bort och kvinnan fick inga men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom en kvarglömd PVK kan orsaka infektion eller blodpropp.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara brister i kommunikationen och otydlighet i ansvarsfördelningen vid utskrivning.
För att detta inte ska hända igen inför verksamheten en checklista för utskrivning för att säkerställa att alla åtgärder genomförs innan patienten lämnar avdelningen. Teamet gör en gemensam genomgång av den i samband med rond. Arbete har även genomförts för att stärka teamets gemensamma ansvarstagande kring utskrivningsrutiner.