Mer information
Man misstänkte att orsaken kunde vara förgiftning och kontaktade Giftinformationscentralen, som rekommenderade behandling med flera läkemedel, varav ett skulle ges intravenöst. Den aktuella verksamheten brukade inte ge det läkemedlet intravenöst och sökte efter en spädningsinstruktion bland en annan verksamhets riktlinjer i sjukhusets dokumenthanteringssystem. Behandlingen dröjde på grund av inloggningsproblem, eftersom arbetsstationen i akutrummet har gemensam inloggning. Patienten drabbades inte av några men på grund av fördröjningen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada på grund av fördröjningen.
Bakomliggande orsaker bedöms vara att införandet av en ny dokumentplattform medförde ett förändrat och mer tidskrävande sätt att nå dokument från gemensamma arbetsstationer. Information om det nya arbetssättet och den framtagna lösningen hade inte nått samtliga berörda verksamheter.
För att något liknande inte ska hända igen har en ny lösning för personlig inloggning tagits fram och planeras att införas regionalt. Kommunikation, sökbarhet och dokumentstruktur ska förbättras. Möjligheten att göra utvalda styrande dokument tillgängliga utan inloggning ska utredas.