Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

21 träffar

Resultat

Allvarlig Brister i övervakning

Bristande tillsyn av patient på akutmottagning

Region Gävleborg

En patient i 70-årsålder från Hälsingland vårdades på en akutmottagning för en hjärnskada som uppstått genom yttre våld. Patienten behövde extra övervakning och tillsyn men föll ändå vid flera tillfällen under vårdtiden.

Mycket allvarlig Brister i övervakning

Tvilling föddes med allvarlig syrebrist

Region Skåne

I mars 2026 födde en kvinna enäggstvillingar vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Den första tvillingen föddes utan komplikationer men när den andra tvillingen skulle födas noterade man att barnets hjärtljud var påverkade.

Brister i övervakning

Fördröjd hantering av larm vid hjärtövervakning anmäls enligt Lex Maria

Region Gävleborg

En patient från Hälsingland med samtidiga sjukdomar vårdades på sjukhus på grund av en allvarlig hjärtrytmrubbning. Patienten hade fått intensivvård och en tillfällig pacemaker. När patientens tillstånd förbättrades, flyttades patienten till annan avdelning och pacemakern togs bort.

Allvarlig Brister i övervakning

Oväntat hjärtstopp postoperativt

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient vårdades efter en operation. Postoperativt dag 4 försämrades patienten med illamående, kräkningar och diarréer. Patientens vitalparametrar följdes med NEWS. Under följande natt var patienten orolig och fick blodig diarré samt stigande NEWS-värden. Patienten hittades medvetslös med hjärtstopp på morgonen. Hjärtlungräddning påbö…

Allvarlig Brister i övervakning

Oväntat hjärtstopp postoperativt

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient vårdades efter en operation. Postoperativt dag 4 försämrades patienten med illamående, kräkningar och diarréer. Patientens vitalparametrar följdes med NEWS. Under följande natt var patienten orolig och fick blodig diarré samt stigande NEWS-värden. Patienten hittades medvetslös med hjärtstopp på morgonen. Hjärtlungräddning påbö…

Brister i övervakning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Neurologi, rehabilitering och nära vård

Västra Götaland

Patient planeras för vård efter operativt ingrepp i ryggrad. Patienten har en försämrad kommunikationsförmåga men är vaken och medveten om sin omgivning. Värdena är stabila. Kontroll av vitalparametrar utförs men inte enligt ordination. När patientens värden försämras under natten sker inte kontakt med läkarjour enligt rutin. Patient fly…

Mycket allvarlig Brister i övervakning

Avvikelse i samband med hjärtstopp

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En inneliggande patient fick hjärtstopp på vårdavdelningen. Närvarande personal startade HLR (hjärt-lung räddning) och akutteamet larmades. Patienten återfick ej cirkulation trots behandling och avled. Obduktion påvisade uttalad åderförkalkning och hjärtinfarkt.

Brister i övervakning

Barnet avlider efter hjärnskador av syrebrist (RÖ 2025/6008)

Region Östergötland

Nyfött barn drabbades av syrebrist i samband med förlossningen. Fördröjning av åtgärder under förlossning och tidigt efter födseln försämrade syrgastillförsel till hjärnan. Barnets liv gick inte att rädda på grund av svåra hjärnskador.

Brister i övervakning

Region Örebro län · Verksamhetsområde neurocentrum och Verksamhetsområde hjärt- lungmedicin och klinisk fysiologi

Örebro

En patient blev inlagd på grund av misstänkt TIA. EKG-förändringar och symtom i form av yrsel och fall leder till att ett intermittent höggradigt block av de elektriska signalerna mellan hjärtats förmak och kammare konstateras. Behov av pacemakerimplantation bedöms föreligga men inte akut. Patienten får kvarstanna på strokeavdelningen. P…

Brister i övervakning

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med hepatit B som inkluderas i övervakningsprogram avseende levercancer. Röntgensvar ger bilden av att de fynd man ser är av benign karaktär. Handläggning sker därför fortsatt enligt övervakningsregimen fram till magnetkameraundersökning i december 2024. Vid den tidpunkten har patienten utvecklat en metastaserad cancersjukdom.

Brister i övervakning

Region Örebro län · Verksamhetsområde barn- och ungdomsmedicin

Örebro

Ett litet barn vårdades inneliggande och övervakades avseende syrehalten i blodet och hjärtfunktionen. Barnet fick ett andningsuppehåll som inte vände spontant. Föräldrarna larmade och personal som befann sig i korridoren uppmärksammade att det larmade från övervaket men larmet gick inte ut till de mobila enheterna som det skall göra.

Allvarlig Brister i övervakning

Syrebrist när ny luftväg skapades

Region Skåne

I september 2024 får en man 70-årsåldern intensivvård efter en operation vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. I samband med att mannen behöver en trakeostomi (kirurgisk skapad luftväg på halsen), släpper den nya inte genom luft. Mannen drabbas av kraftigt minskad syrenivå och hjärtat slår långsammare.

Mycket allvarlig Brister i övervakning

Stopp i tjocktarmen

Region Uppsala

Anmälan gäller en patient som sökte akutmottagningen på grund av magsmärtor. Man upptäckte stopp i tjocktarmen med kraftigt utspända tunntarmar och ventrikel. Man ordinerade då en magsäckssond. Den sattes inte på akutmottagningen utan först på vårdavdelningen, där man fick göra upprepade försök. I samband med försöken att sätta sonden as…

Allvarlig Brister i övervakning

Dålig funktionalitet patientlarm (RÖ 2023/14306)

Region Östergötland

Händelsen rör en situation där ordinarie patientlarm slutade fungera på en vårdavdelning. Reservrutin initieras genom mobilt kallelsesystem. Systemet har dock otillräcklig räckvidd och fungerar suboptimalt. Under denna period påträffas en patient livlös på avdelningen. Medarbetare försöker påkalla kollegors uppmärksamhet via det mobila k…

Mycket allvarlig Brister i övervakning

Felinställd syrgasgivare gav ingen syrgas alls

Region Skåne

En svårt sjuk kvinna i 70-årsåldern inkom till Helsingborgs Lasarett med andningssvårigheter. Syrgas ordinerades för att förbättra syresättningen.

Allvarlig Brister i övervakning

Syrgastub var avstängd under transport av äldre kvinna

Region Skåne

En kvinna i 90-årsåldern som kontinuerligt behandlades med syrgas i hemmet, vårdades i september 2023 för en lungsjukdom på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Under en transport mellan två avdelningar fick patienten ingen syrgas då syrgastuben var avstängd. Blodets syresättning sjönk, men kvinnan fick inga bestående men av det inträffad…

Brister i övervakning

Region Örebro län · Verksamhetsområde barn- och ungdomsmedicin

Örebro

Ett litet barn har haft andningsproblem sedan några dagars ålder. Barnet har haft flera vårdkontakter både på Universitetssjukhuset i Örebro och på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Barnet läggs in för bedömning men tillåts få gå på permission efter att föräldrarna erhållit HLR-utbildning och övervakning av syresättningen. Dagen efter får …

Brister i övervakning

Region Örebro län · Verksamhetsområde barn- och ungdomsmedicin

Örebro

Ett barn inkom med ett allvarligt infektionstillstånd till barnakutmottagningen och blir inlagd på vårdavdelning. Adekvata utredningsåtgärder görs och korrekt behandling ges men trots uttalat påverkade vitalparameterar sker inte en strukturerad kontakt eller larm till IVA-jouren för bedömning angående ökad vårdnivå. Det har för det här b…

Brister i övervakning Datum ej angivet

Utebliven HLR

Västra Götaland · NU-sjukvården

Utebliven HLR