Anmälan gäller en patient som sökte akutmottagningen på grund av magsmärtor. Man upptäckte stopp i tjocktarmen med kraftigt utspända tunntarmar och ventrikel. Man ordinerade då en magsäckssond. Den sattes inte på akutmottagningen utan först på vårdavdelningen, där man fick göra upprepade försök. I samband med försöken att sätta sonden aspirerade patienten och försämrades. Patienten drabbades av hjärtstopp, men återfick cirkulation och behandlades med ECMO (maskin som tar över arbetet för hjärta och lungor). Efter fyra dygns intensivvård avslutades ECMO. Patienten hade då utvecklat omfattande hjärnskador, varför behandlingen avbröts och patienten avled.
Internutredningen visar att eftersom man inte kunde avlasta patientens magsäck kan det ha bidragit till att patienten aspirerat maginnehåll. Detta kan ha bidragit till hjärtstoppet. Rutinerna ses över för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.