Ett barn inkom med ett allvarligt infektionstillstånd till barnakutmottagningen och blir inlagd på vårdavdelning. Adekvata utredningsåtgärder görs och korrekt behandling ges men trots uttalat påverkade vitalparameterar sker inte en strukturerad kontakt eller larm till IVA-jouren för bedömning angående ökad vårdnivå. Det har för det här barnet inte fått några konsekvenser men skulle plötsligt ytterligare försämring av vitalparametrar ha inträffat innan patienten överfördes till IVA så hade det kunnat innebära en risk för sämre förutsättningar att kunna hantera detta.
Internutredningen har identifierat åtgärder som har vidtagits för att detta ska fungera på ett bättre sätt.
På grund av att händelsen innebar en risk för allvarlig undvikbar vårdskada görs som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.
Annelie Lyttbacka, tf Verksamhetschef verksamhetsområde barn- och ungdomsmedicin