Mer information

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.

Orsak till händelsen bedöms vara att de syrgasflaskor som sjukhuset hade vid denna tidpunkt, behövde ha två olika vred öppna för att syrgas skulle flöda. I detta fall var bara ett av vreden öppet. Varför det var så har i efterhand inte gått att klarlägga.

Det har varit många liknande incidenter med denna typ av syrgasflaska och därför har sjukhusets samtliga syrgasflaskor bytts ut till en modell med bara ett vred. Denna åtgärd minskar risken för att liknande händelser inträffar. Verksamheten kommer också att genomföra utbildning och praktisk genomgång av syrgashantering.