Mer information

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då trycksåret bedöms som undvikbart.

Bakomliggande orsak bedöms vara att rutiner gällande utrustning, riskbedömning och omvårdnadsåtgärder inte följts. Anledningar till det bedöms vara hög arbetsbelastning och bristande kommunikation.

För att minska risken för att något liknande händer igen vidtar verksamheterna riktade åtgärder för att stärka omvårdnaden.