Mer information
Patienten hade fortsatt hjärtövervakning. Ett larm kom om ett tekniskt fel, en lös EKG-elektrod, som innebar att hjärtövervakningen inte fungerade som den skulle. Men larmet uppmärksammades först efter femton minuter.
När personalen gick in till patienten var patienten livlös. Hjärt-lungräddning påbörjades, men patientens liv gick inte att rädda.
Den interna utredningen visar att det fanns brister i hur larm hanterades och kvitterades. Utredningen visar också brister i hur portabla larmsökare användes.
Region Gävleborg har vidtagit åtgärder för att minska risken för att något liknande händer igen. Det handlar bland annat om att förstärka arbetssätten för hantering av larm och säkerställa att portabla hjärtövervakningsenheter används enligt rutinerna.
– Det här är en mycket allvarlig händelse och vi beklagar djupt det som inträffat. Vi har tagit lärdom av händelsen och vidtagit åtgärder för att stärka larmhanteringen och patientsäkerheten, säger chefläkare.