Mer information
Region Gävleborg bedömde att det fanns risk för allvarlig vårdskada eftersom patienten inte kunde få den tillsyn som behövdes.
Region Gävleborgs utredning visade att det fanns brister i tillsynen. Bland annat behövde det bli tydligare vem som ansvarade för vad och rutinerna för övervakning följas bättre. Verksamheten behövde också förbättra möjligheterna att ge patienter tillräcklig tillsyn när arbetsbelastningen är hög.
– Vi beklagar det som inträffade. Vi har vidtagit åtgärder och planerar fler för att minska risken för liknande händelser. Det handlar bland annat om tydligare rutiner för övervakning av patienter som behöver extra tillsyn och om att följa upp arbetssätten på akutmottagningen, säger chefläkare i Region Gävleborg.