Mer information
Mannen får andningshjälp och förflyttas till en högre vårdnivå där nya prover tas. Först tre timmar efter att hans tillstånd försämrats, konstateras att symtomen orsakas av farligt lågt blodsocker (hypoglykemi). Relevanta åtgärder vidtas och mannen återhämtar sig långsamt, men drabbas av kvarstående kognitiva besvär.
Händelsen, som sker i mars 2025, anmäls enligt lex Maria för den allvarliga vårdskada mannen drabbades av då han under flera timmar befann sig i ett tillstånd med farligt lågt blodsocker.Formulärets överkant
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kommunikation, bristande följsamhet till aktuella rutiner och diagnostiskt fel i form av utebliven omprövning av möjliga diagnoser samt hög arbetsbelastning.
För att minska risken för liknande händelser utbildar och informerar verksamheten sina medarbetare om händelsen, ser över befintliga rutiner, och undersöker möjligheten att utveckla utrustningen som används vid snabbanalys av blodprov för att få tydligare markeringar av avvikande provresultat.