Mer information
Under tiden på sjukhuset utvecklar mannen ett stort trycksår av allvarlig grad, vilket upptäcks sent i vårdförloppet. Såret behandlas och mannen får en tryckavlastande madrass.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig undvikbar vårdskada då ett stort trycksår innebär stort lidande för patienten och kan vara livshotande.
Bakomliggande orsaker bedöms vara att rutiner för hudinspektion inte har följts, bristande kommunikation och dokumentation, samt att vårdpersonal felaktigt förlitat sig på att de personliga assistenterna skött om mannen under vårdtiden.
För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder relaterade till det inträffade och har genomfört utbildande insatser för medarbetare.