Fördröjd borttagning av dialyskateter orsakade infektion
Under hösten 2023 behandlades en man i 40-årsåldern med bukhinnedialys via en kateter i bukhålan (PD-kateter) som sattes in hösten 2023. I början av 2024 övergick behandlingen till hemodialys (dialys via blodbanan) och planen var att ta bort PD-katetern så snart det var möjligt. Av flera olika anledningar sköts ingreppet upp och i augusti 2024 drabbades mannen av en infektion kring katetern. Det ledde till akut operation för att avlägsna katetern samt behandling med antibiotika.
RegionSkåne
Anmäld2025-01-23
Hämtad2026-10-30
Mer information
Händelsen anmäls enlig lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en infektion i en kateter kan få allvarliga konsekvenser. I det här fallet var besvären övergående, men skapade onödig oro och lidande för patienten.
Bakomliggande orsaker till fördröjningen var att det saknades operationstider för uttag av PD-kateter och ingreppen nedprioriterades. Hög arbetsbelastning och att njurläkarna själva inte kunnat utföra ingreppet har också bidragit till händelsen.
För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheten att förbättra operationsplaneringen genom att avsätta särskilda tider för ingreppen. Dessutom ska njurläkare utbildas i att själva kunna genomföra ingreppen.
I januari drabbades en kvinna i 35-årsåldern av svår havandeskapsförgiftning under graviditeten och det beslöts att hon skulle förlösas med akut kejsarsnitt vid Skånes universitetssjukhus i Malmö.
I maj 2026 vårdades en kvinna i 65-årsåldern vid Skånes universitetssjukhus i Lund efter en kranskärlsoperation. I samband med operationen fick hon en central venkateter (CVK).
Händelserna rör en 75-årig kvinna och en 80-årig man, båda sköra äldre, som vid skilda tillfällen opererades vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Både fick trycksår under vårdtiden.
I juni 2026 behandlades ett nyfött barn med morfin efter födseln. För att förebygga förstoppning fick barnet även ett annat läkemedel, men vid ordinationen valdes av misstag en styrka som var 100 gånger starkare än avsett.