Mer information
Under fyra dagar fick barnet den för höga dosen. När misstaget upptäcktes rättades det omedelbart till och vårdnadshavarna och medarbetare fick information om det inträffade. Barnet har inte fått några men av den höga dosen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker till händelsen är att flera av säkerhetskontrollerna kring läkemedelshantering inte fungerade som de skulle. I ordinationssystemet fanns flera valbara styrkor av läkemedlet och fel styrka valdes. Det upptäcktes sedan inte heller när barnet överfördes från Lund till Malmö eftersom volymen läkemedel verkade rimlig.
För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheten bland annat att använda samma styrka av läkemedlet i både Malmö och Lund, förstärka utbildning och information till medarbetarna samt förbättra rutinerna för granskning av läkemedelsordinationer vid överflyttning av patienter mellan olika enheter.