Mer information

Kvinnan får vätskebehandling för att minska påverkan på hennes njurar. Trots upprepade vätskebehandlingar visar njurprover fortsatt höga värden. Röntgenundersökningen genomförs dagen efter, 17 timmar efter att den beställdes, och bekräftar tarmvred. Kvinnan är då i ett sådant skick att det görs en bedömning att hon inte skulle klara operationen som krävdes. Kort efter avlider kvinnan.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att den fördröjda röntgenundersökningen kan ha bidragit till att kvinnan avled.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner och bristande kommunikation mellan medarbetare.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterade till händelsen.