Ärendet rör en patient med spridd cancer, som vårdades på Akademiska sjukhuset. På grund av smärta ordinerades smärtlindring i form av injektion Morfin. Under vårdtillfället larmades anestesi då patienten var okontaktbar. Det visade sig att patienten fått outspädd Morfin , vilket innebar en dos som var tio gånger högre än ordinerat. Naloxon gavs med god effekt och patienten flyttades till övervakningssal för tätare kontroll. Patienten återhämtade sig.
Händelseanalysen visade bristande kunskaper och rutiner i läkemedelshantering. Verksamheten ser över rutinerna, för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.