Ärendet rör en patient som skrevs in inför -HIPEC-operation. Vid inskrivningen ordinerades antibiotika och trombosprofylax i ett läkemedelspaket som skulle aktiveras efter operationen. När patienten opererades aktiverades dock inte läkemedelspaketet enligt gällande rutin. Patienten fick därför inte Fragmin under de första dygnen efter operationen. Två dagar efter operationen blev patienten svår att få kontakt med. Datortomografi av hjärnan visade flera färska hjärninfarkter. Patienten förbättrades delvis men hade kvarstående minnesstörningar och neurologiska besvär.
Internutredningen visade att trombosprofylaxen -Fragmin -hade uteblivit på grund av att läkemedelsordinationen inte hade aktiverats. Verksamheten ser över och förbättrar rutinerna, för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.