Missat fynd på röntgenslutsvar, Lasarettet i Enköping
Patient genomgår röntgenundersökning i utredningssyfte gällande eventuell tumör. Akut röntgen där preliminärsvar vidimeras av läkare. Dagen efter granskas röntgenundersökningen av ytterligare en röntgenläkare, där nytt avvikande fynd i bröstet uppmärksammas och skrivs i slutsvar. Denna ändring missas av avdelningsläkaren vid vidimering av slutsvar. Vid uppföljning 5 månader senare ses röntgensvaret och den misstänkta brösttumören upptäcks och patienten erhåller behandling.
RegionUppsala
Anmäld2026-10-09
Hämtad2026-10-29
Mer information
Internutredning
Otydliga riktlinjer för hur en komplettering av ett preliminärt röntgensvar ska dokumenteras i det slutgiltiga utlåtandet. Slutanteckning gör endast en hänvisning till röntgensvaret därmed uppmärksammas inte de viktiga fynden.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
En patient genomgick planerad höftledsplastik vid Lasarettet i Enköping. Efter operationen upptäcktes en omfattande hudskada på underbenet som inte kunde förklaras utifrån det aktuella ingreppet eller användning av operationsdrapering. Skadan krävde efterföljande plastikkirurgisk rekonstruktion med fullhudstransplantat. Händelsen har utr…
Ärendet rör en tidigare frisk kvinna som sökte akutmottagningen på Akademiska sjukhuset på grund av ökande buksmärtor, förstoppning och flytningar. Hon undersöktes av både läkarstudent och specialistläkare. Utifrån symtomen och den planerade uppföljningen på vårdcentralen två dagar senare bedömdes att hon inte behövde akut vård eller inl…
Anmälan gäller en patient som genomgått röntgenundersökning av urinvägarna. Vid eftergranskning av röntgenbilderna sex månader senare noterades en misstänkt buktumör. Fortsatt utredning bekräftade diagnosen.
Anmälan gäller en patient som under pågående intensivvård drabbats av en allvarlig cirkulationsstörning. Vid felsökning framkommer att kopplingen till patientens infusionsaggregat (dropp) lossnat och patienten därmed inte fått avsedda läkemedel.
Ärendet rör en patient med flera sjukdomar sedan tidigare som kom till Akademiska sjukhusets akutmottagning på grund av urinretention och buksmärtor. Tillståndet försämrades och patienten fick nedsatt kraft i benen samt svårigheter att röra dem. Man beslutade därför att göra en magnetkameraundersökning av ryggen. Undersökningen visade en…