En äldre patient med kroniska sjukdomar söker hälsocentral grund av ryggsmärta. Kotkompression i ländryggen diagnosticeras. Vidare utredning initieras först ett halvår senare och kan då påvisa manifest benskörhet. En läkarordination för minst 5 års läkemedelsbehandling (årliga infusioner) utifrån osteoporos görs, men endast 1 av 5 ordinerade infusioner av läkemedel ges. 3 år senare söker patienten på nytt med nytillkomna ryggsmärtor. Nytillkommen kotkompression konstateras. Utredning av händelsen har visat rutiner saknas och har brustit vad gäller så väl planering, genomförande och kommunikation av den långvariga behandlingsplanen. Vårdgivarens åtgärdsplan innefattar därför bland annat förtydligande av rutiner för långsiktig planering av exempelvis läkemedelsbehandling, rutiner för tydligare patientinformation gällande behandlingsplanering samt fortbildning för personal utifrån händelsen.
29 november 2024
Anmälningsdatum: 2024-11-29 Diarienummer: HSN/2145/2024 Anmälningsansvarig och diagnos av benskörhet dröjde onödigt länge. Ordinerad läkemedelsbehandling genomfördes endast delvis och uppföljning missades. Detta har med viss sannolikhet bidragit till sjukdomens progress och den nytillkomna frakturen i ländryggen.