Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärder som vårdgivaren beslutat om är riktade mot dessa felhändelser och inkluderar fortbildningsinsatser och förändrade arbetssätt på förlossningen.
RegionJämtland Härjedalen
Anmäld2026-09-27
Hämtad2026-10-17
Mer information
27 september 2026
Anmälningsdatum: 2026-09-25
Konsekvens för patient
Händelsen medförde för barnet en förlängd vårdtid efter födelsen samt har medfört behov av ökad uppföljning efter utskrivning från sjukhuset. Barnet behövde transporteras till universitetssjukhus för kylbehandling och vård under flera dagar samt inneliggande vård på hemsjukhuset under en knapp månad. Barnet följs i dagsläget i enlighet med rutin på Barnhabiliteringen. De eventuella långsiktiga konsekvenserna för barnet går i dagsläget inte att bedöma.
Diarienummer: HSN/927/2026
Detta är diarienumret hos Region Jämtland Härjedalen.
Patienten inkommer till akutvårdsavdelning med kärlsjuka, obesitas, hjärtsvikt och diabetes samt arteriell och venös insufficiens i benen. Under vårdtiden ådrar sig patienten en hjärtinfarkt som åtgärdas, bla med inläggande av stent i kranskärl. Patienten skrivs hem med nya läkemedel för att minska risken för återinsjuknande. En tid efte…
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin s…
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…