Försenad diagnos av central cord syndrome vid ambulansinsats
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin som strokemisstanke. Patienten genomgår efter något dygn magnetröntgen av nacken som visar ödem och central cord syndrome. Patienten flygs efter detta till Umeå för operation.
RegionJämtland Härjedalen
Anmäld2026-10-02
Hämtad2026-10-17
Mer information
2 oktober 2026
Anmälningsdatum: 2026-10-02
Utredningen har visat att bakomliggande orsaker är bland annat bristande kunskaper i handläggning av äldre patienter med lågenergitrauma samt att användande av bedömningsinstrument har påverkat handläggningen då benämningar i instrumentet varit otydliga.
Åtgärder som vidtagits är särskilda utbildningar kring handläggande av sköra äldre och lågenergitrauma samt repetition av bedömningsinstrumentet och utbilda personalen i "Ambulansteamutbildningen"
Diarienummer: HSN/1690/2026
Detta är diarienumret hos Region Jämtland Härjedalen.
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…
Relativt nyfött barn vårdades på neonatalavdelningen på grund av gulfärgade kräkningar. Röntgenundersökningar tolkades att det inte förelåg något tarmvred. Barnet tillfrisknade och skrevs hem. Efter tre månader inkom patienten igen med tarmvred och opererades. Vid eftergranskning av röntgenbilder från första vårdtillfället så uppdagades …