Missad hypoglykemi hos diabetiker på akutmottagningen
En patient med känd diabetes drabbas av sjunkande medvetande i samband med vistelse på akutmottagningen. Orsaken visar sig i efterförloppet bero på lågt blodsocker, men på grund av bristande informationsöverföring och hantering av patientens diabetes fördröjs diagnos och behandling. Patienten genomgick undersökning och läkemedelsbehandling som hade kunnat undvikas, men drabbades inte av några bestående men. Den långa episoden med lågt blodsocker utgjorde dock en risk för allvarlig vårdskada, varför händelsen anmäls enligt Lex Maria.
RegionJämtland Härjedalen
Anmäld2024-01-17
Hämtad2026-10-17
Mer information
17 januari 2024
Anmälningsdatum: 2024-01-17 Diarienummer: HSN/1164/2023 Anmälningsansvarig att undvika liknande händelser planeras åtgärder för att förbättra kommunikationen samt strukturera dokumentationen särskilt gällande diabetesläkemedel. Arbetssättet på akutmottagningen i förhållande till tillgängliga vårdplatser och kliniktillhörighet behöver också utvecklas.
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin s…
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…
Relativt nyfött barn vårdades på neonatalavdelningen på grund av gulfärgade kräkningar. Röntgenundersökningar tolkades att det inte förelåg något tarmvred. Barnet tillfrisknade och skrevs hem. Efter tre månader inkom patienten igen med tarmvred och opererades. Vid eftergranskning av röntgenbilder från första vårdtillfället så uppdagades …