Bristande diagnostik och hantering av patient med knäprotesinfektion - Lasarettet i Enköping
En patient som tidigare genomgått knäprotesoperation i annan region, remitterades till lasarettet i Enköping för besvär med sitt andra knä. Under besöket framkom även problem med det tidigare opererade knät (knäprotes). I den initiala utredningen ingick inte alla relevanta mikrobiologiska analyser och provtagning hanterades felaktigt vilket ledde till att infektion inte kunde uteslutas under operationen. Patienten fick en därför en tillfällig protes innan fortsatt behandling och operation vid Akademiska sjukhuset.
RegionUppsala
Anmäld2026-01-28
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
Utredningen har visat brister i diagnostisk robusthet vid misstänkt protesinfektion. Alla relevanta mikrobiologiska analyser utfördes inte initialt, vilket ökade risken för falskt negativa fynd. Dessutom saknades en tydlig gemensam process för eskalering och ansvar samt ett kliniskt forum för diskussion av misstänkta protesinfektioner.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Ärendet rör en tidigare frisk kvinna som sökte akutmottagningen på Akademiska sjukhuset på grund av ökande buksmärtor, förstoppning och flytningar. Hon undersöktes av både läkarstudent och specialistläkare. Utifrån symtomen och den planerade uppföljningen på vårdcentralen två dagar senare bedömdes att hon inte behövde akut vård eller inl…
Anmälan gäller en patient som genomgått röntgenundersökning av urinvägarna. Vid eftergranskning av röntgenbilderna sex månader senare noterades en misstänkt buktumör. Fortsatt utredning bekräftade diagnosen.
Anmälan gäller en patient som under pågående intensivvård drabbats av en allvarlig cirkulationsstörning. Vid felsökning framkommer att kopplingen till patientens infusionsaggregat (dropp) lossnat och patienten därmed inte fått avsedda läkemedel.
Ärendet rör en patient med flera sjukdomar sedan tidigare som kom till Akademiska sjukhusets akutmottagning på grund av urinretention och buksmärtor. Tillståndet försämrades och patienten fick nedsatt kraft i benen samt svårigheter att röra dem. Man beslutade därför att göra en magnetkameraundersökning av ryggen. Undersökningen visade en…
Ärendet rör en kvinna som tidigare haft missfall, och nu är gravid. Under graviditeten följdes hon på specialistmödravården, eftersom hon hade ökad risk för komplikationer. Vid uppföljningsbesöket på kvinnosjukvården upptäcktes en tillfällig långsam fosterhjärtrytm (bradykardi) vid ultraljud. Fosterövervakning - CTG registrerades, men in…
Cysta upptäcktes i vänster underkäke. Bristfällig uppföljning där röntgenbilder inte visade dess fulla utbredning. Patienten uppmärksammade en knöl vid vänster käkvinkel. Cystan hade då utvidgats. I samband med att cystan avlägsnades behövde två tänder extraheras.