Latrogent beroende av läkemedel - läkemedelsförskrivning som ej följt rutiner eller praxis
En patient med långvarig smärtproblematik bedöms ha utvecklat ett iatrogent läkemedelsberoende. Förskrivning av beroendeframkallande läkemedel har ej följt riktlinjer och praxis. Uppföljning och dokumentation har varit bristande. Vårdgivaren har utifrån utredningen initierat och genomfört förbättringsåtgärder som bland annat innefattar tydliga riktlinjer för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, tydlig struktur för uppföljning av enhetens förskrivning av beroendeframkallande läkemedel samt insatser för förbättrad säkerhetskultur på arbetsplatsen.
RegionJämtland Härjedalen
Anmäld2025-09-15
Hämtad2026-10-17
Mer information
15 september 2025
Anmälningsdatum: 2025-09-15
Diarienr HSN/1606/2025
Utöver ett långvarigt lidande utifrån beroendetillstånd har patienten har vid åtminstone två tillfällen behövt söka sjukvård akut på grund av läkemedelsintoxikering. Vid ett av tillfällena ådrog sig patienten en allvarlig brännskada.
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin s…
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…
Relativt nyfött barn vårdades på neonatalavdelningen på grund av gulfärgade kräkningar. Röntgenundersökningar tolkades att det inte förelåg något tarmvred. Barnet tillfrisknade och skrevs hem. Efter tre månader inkom patienten igen med tarmvred och opererades. Vid eftergranskning av röntgenbilder från första vårdtillfället så uppdagades …