Mer information
Då mannen har erfarenhet av att hantera sprutbehandlingar, ordineras han läkemedel i ampuller som han själv ska fylla sprutor med. Ampullerna med läkemedel innehöll mer än den ordinerade dosen, och otydligheter i receptbeskrivningen leder till att mannen tar dubbel dos i 12 dagar. Mannen kontaktar sjukhuset då han upptäckt blod i urinen, och han uppmanas att söka akut vård. Hans behandling justeras och symtomen försvinner.
Händelsen, som sker i februari 2025, anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då för höga doser av blodförtunnande läkemedel kan orsaka allvarliga blödningar.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara ett systemfel i ordinationssystemet i kombination med den mänskliga faktorn.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten informerat medarbetare om händelsen och betonar rekommendationen att använda förfyllda sprutor.