Mer information
Strax efter att det tagits ett blodprov larmade övervakningen och det visade sig att en av slangarna lossnat från en trevägskran på navelartärskatetern, vilket orsakade en blödning. Kranen stängdes omedelbart vilket begränsade blodförlusten.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada eftersom blodförlust för ett så litet barn kan få betydande konsekvenser.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara att kopplingarna i navelartärkatetern inte var tillräckligt säkrade.
För att förhindra att detta händer igen förtydligar verksamheten vikten av kontroll av kopplingar i samband med omvårdnadsåtgärder, lägesändringar och övrig hantering av patient och slangsystem. Man har även en genomgång för samtliga medarbetare av gällande PM och rutiner för handhavande av navelartärkatetrar.