Mer information
Inför operationen konstaterades låga nivåer av natrium (så kallad hyponatremi). Först i detta skede gjordes en genomgång av läkemedel och det framkom att kvinnan behandlats med kortison under lång tid på grund av reumatisk sjukdom och att hon tagit högre doser än var ordinerade på sjukhuset.
Kvinnan försämrades efter operationen, fick multiorgansvikt och avled fem dagar senare. Det går inte med säkerhet att avgöra om dödsfallet var undvikbart, men felaktig dosering av kortison, försenad diagnos och behandling av saltbrist (hyponatremi) samt dåligt närings- och vätskeintag kan ha bidragit till händelsen varför anmälan görs enligt lex Maria.
Verksamheten har konstaterat flera orsaker till händelse. Kvinnan lades in på annan avdelning än ortopedavdelning vilket fördröjde provtagning och läkemedelsgenomgång. Gällande rutin avseende dokumentation av vätskebalans har inte följts.
Rutiner kring läkemedelsavstämning finns och åtgärder görs för att förbättra följsamhet. Vidare arbetar omvårdnadspersonal för ökad uppmärksamhet och dokumentation av vätskebalans. Ett arbete med omvårdnadspersonal kring bland annat dokumentation genomförs.