En patient söker oktober 2022 sin hälsocentral med hjärtklappningsbesvär. Remitteras akut till medicinakutmottagning, där hjärtinfarkt utesluts men misstanke vaknar om paroxysmalt förmaksflimmer och utredning rekommenderas. Långtidsregistrering av EKG genomförs som bekräftar diagnosen men denna följs inte upp i enlighet med gällande riktlinjer. Patienten lämnas med ett obehandlat paroxysmalt förmaksflimmer som bedöms kunna vara orsak till den cerebrala strokes om patienten drabbas av juli 2023. Vårdgivarens utredning har påvisat flera underliggande orsaker där bristande kännedom om ansvarsfördelning mellan primärvård och sekundärvård, felaktiga kommunikationsvägar mellan primärvård och sekundärvård för konsultationer och remitteringar samt otillräcklig information till och involvering av patient i den egna vården kan nämnas. Vårdgivaren har tagit fram åtgärder riktade mot dessa brister.
En underliggande rubbning av hjärtats rytm har diagnosticerats men ej handlagts eller behandlats i linje med gällande riktlinjer. Patienter har drabbats av en stroke med allvarliga kroniska funktionsnedsättningar i efterförloppet, där bedömningen är att den obehandlade hjärtrytmsrubbningen kan vara orsak till denna.
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin s…
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…
Relativt nyfött barn vårdades på neonatalavdelningen på grund av gulfärgade kräkningar. Röntgenundersökningar tolkades att det inte förelåg något tarmvred. Barnet tillfrisknade och skrevs hem. Efter tre månader inkom patienten igen med tarmvred och opererades. Vid eftergranskning av röntgenbilder från första vårdtillfället så uppdagades …