Mer information

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en hög dos morfin kan ge allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner för administrering av läkemedel, samt att barnets vikt registrerats felaktigt. Utredning av händelsen har även konstaterat hög arbetsbelastning vid aktuell tidpunkt.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder kopplade till det inträffade.