Mer information
Efter konsultation med ortopeden (som även kontaktade sin bakjour) bedömdes att patientens symtom inte kunde förklaras av den fraktur som fanns i bröstryggen. Man rekommenderar att efterföljande morgon ta kontakt med ryggortopederna. Mannen genomgår då en magnetkameraundersökning som visar att det också finns skada på halskotor med ryggmärgspåverkan. Han opereras, men blir förlamad i både armar och ben.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den allvarliga vårdskada som den fördröjda vården och behandlingen inneburit.
Bakomliggande orsaker har identifierats på flera nivåer och var bland annat bristande rutiner, bristande följsamhet till rutiner, hög arbetsbelastning samt bristande kompetens om neurogen chock.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheterna informerat medarbetare om händelsen, tidigarelagt traumautbildning för primärjourer, utbildat i neurogen chock både teoretiskt och genom praktiska övningar och har förtydligat skriftliga rutiner.