Mer information

Kvinnan får inga bestående men av det inträffade, men avlider senare i sviterna av sina hjärnskador. Den felaktiga läkemedelsdosen bedöms inte vara relaterad till utfallet.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då överdosering av läkemedel kan få allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner kring inställningar och kontroll av infusionspumpar.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterat till det inträffade.