Mer information
Mannen kan förflytta sig med hjälp av levande stöd. På natten hittas han på golvet efter att han försökt gå på toaletten. Det visar sig att han ådragit sig en höftfraktur, och han opereras för den.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Det gjordes ingen riskbedömning för fallprevention, något som ska ske enligt rutin, och det är möjligt att höftfrakturen hade kunnat undvikas.
Bidragande orsaker till händelsen är också bristande kommunikation mellan sjuksköterskor samt bristfällig dokumentation kring intag av mat och dryck. För att minska risken för liknande händelser informerar och påminner verksamheten medarbetarna vid arbetsplatsträff.