Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

341 träffar

Resultat

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos leder till bestående men (RÖ 2024/8670)

Region Östergötland

Patienten sökte sjukvården med smärtor som bedömdes vara relaterade till rörelseapparaten. Succesivt försämring av symtom föranledde behov av slutenvård. Klinisk och radiologisk utredning har initialt inte kunnat fastställa diagnos. Ytterligare progress av patientens symtom krävde en snabb handläggning. Sent beslut om fortsatt radiologis…

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos lymfom

Region Jämtland Härjedalen

En ung patient söker upprepat sin hälsocentral utifrån framförallt klåda och senare knöl vid nyckelbenet (förstorade lymfkörtlar). Diagnostik och behandling av en underliggande malign diagnos fördröjs ett antal veckor då alarmsymptom inte uppmärksammas samt ohjälpsamma remissflöden inklusive etablerade SVF-remisser med strikta inklusions…

Felaktig diagnos

Vårdcentralen missade diagnos av bröstcancer

Region Skåne

En kvinna i 80-årsåldern i östra Skåne sökte sin vårdcentral och träffade läkare. Besöket var ett årskontrollbesök där även sökorsak knuta i vänster bröst hade lagts till tre veckor tidigare vid telefonkontakt med sjuksköterska.

Felaktig diagnos

Missad hjärtsviktsdiagnos

Region Jämtland Härjedalen

Händelsen rör en kvinna som år 2019 remitterades från primärvården för ett hjärtultraljud utifrån fynd av blåsljud på hjärtat. Ultraljudsundersökningen påvisade tecken till hjärtsvikt och utförande läkare rekommenderade i remissvar vidare utredning via hjärtläkare. Av skäl som ej gått att klarlägga meddelas patienten istället av sin prim…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjning av malign diagnos (RÖ 2024/5988)

Region Östergötland

Patient remitterad till specialiserad vård för vidare utredning av misstänkt tumör. Den kliniska och endoskopiska bilden talar vid undersökningstillfället för benign förändring. Röntgenologisk utredning förefaller negativt avseende tumörförändringar. Patient avstår från föreslagen kirurgisk åtgärd men söker ånyo 4 månader senare med förs…

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och missad behandling av osteoporos

Region Jämtland Härjedalen

En äldre patient med kroniska sjukdomar söker hälsocentral grund av ryggsmärta. Kotkompression i ländryggen diagnosticeras. Vidare utredning initieras först ett halvår senare och kan då påvisa manifest benskörhet. En läkarordination för minst 5 års läkemedelsbehandling (årliga infusioner) utifrån osteoporos görs, men endast 1 av 5 ordine…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/9168)

Region Östergötland

Patient med tidigare bröstcancer söker på försommaren med ändrade avföringsvanor. Initialt förordas expektans men patienten återkommer upprepa på grund av bukbesvär och viktnedgång. Innan fullständig utredning hinner genomföras/diagnos ställas, så inkommer patienten akut med ett ileustillstånd i september och en tjocktarmscancer med spri…

Allvarlig Felaktig diagnos

Blödning vid diagnostisk undersökning (RÖ 2024/6808)

Region Östergötland

Patient med bland annat leversvikt inkommer till planerad mottagning för att tappas på bukvätska. I samband med stickförsök får man blodtillblandning och patienten läggs in för att få dränage på plats med ultraljud. Det bedöms sannolikt att patientens blödning orsakats vid första stickförsöket och det har då inte uppmärksammats att patie…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och åtgärd med risk för allvarliga konsekvenser (RÖ 2024/8182)

Region Östergötland

Verksamheten självinitierade utredning av underdimensionerad kapacitet för endoskopiska undersökningar och behandlingar. Utredningar av tidigare inträffade vårdskador mynnade ut i en handlingsplan. Tilltänkta åtgärder för att öka kapacitet och minska väntetid till utredningar kommer inte att kunna genomföras i den omfattning och takt som…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos av malignitet (RÖ 2024/7729)

Region Östergötland

Anmälan gäller en patient med känd endometrios med smärtproblematik. Patienten är utredd för detta tillstånd och har även erhållit behandling. Patienten fortsätter att söka på grund av tilltagande buksmärtor både på sin vårdcentral och inom specialistvården. Smärtorna fortsätter att förvärras och när MR-undersökning av ländrygg/bäcken vä…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos av malignitet (RÖ 2024/4628)

Region Östergötland

Anmälan gäller en patient som söker primärvården på grund av sväljningssvårigheter och ensidig halssmärta. Patienten remitteras för bedömning på specialistmottagning. Mottagningsbesök planeras in till att ske inom två månader. Mottagningsbesöket blir fördröjt. Vid bedömning diagnosticeras en malignitet på platsen för symptomen.

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med spridd cancersjukdom genomgår en datortomografiundersökning för utvärdering efter cytostatikabehandling. I röntgensvaret står det att det finns en nytillkommen förändring. Vid eftergranskning utförd av samma radiolog anges att förändringen troligen betingas av en metastas. Vid en senare eftergranskning finner man att förändri…

Allvarlig Felaktig diagnos

Vätska i lungan missades

Region Skåne

I december 2023 sökte en man i 60-årsåldern akut vård på grund av andningssvårigheter. En vecka tidigare hade han blivit opererad för inflammation i hjärtsäcken. Mannens vitala parametrar var inte särskilt påverkade och han fick därför inte träffa en läkare. Besvären ansågs bero på panikångest och mannen transporterades till vuxenpsykiat…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med en avancerad cancersjukdom genomgår en utvärderande datortomografiundersökning. I röntgensvaret bedöms det som stabil sjukdom. Vid eftergranskning ändras svaret då befintliga metastaser har ökat i storlek, således progress av tumörsjukdom. Patienten var under behandlingspaus. Eventuellt men inte säkert hade man startat upp be…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med cancersjukdom och pågående cytostatikabehandling gör en datortomografiundersökning. I röntgensvaret står det att sjukdomen är stabil. Vid eftergranskning ändras svaret, tumören har ökat i storlek och det är en progress av tumörsjukdomen. Patienten var oavsett svaret i behov av en behandlingspaus. Hade man haft det korrekta sv…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med spridd cancersjukdom som kom in med buksmärta. En datortomografiundersökning gjordes av buken med bland annat frågeställningen fri gas/perforation. I röntgensvaret anges att mängden vätska i buken har ökat och att det föreligger förstoppning. En läkare på vårdavdelningen tittar på bilderna och ser att det finns fri gas i buke…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/7610)

Region Östergötland

Patient som sökt initialt i februari 2023 för blödningar från mag-tarmkanalen. Initialt misstänker man godartad blödningskälla och patienten opereras, men under uppföljningstiden där fördröjning sker, så utvecklas en cancer. Diagnosen hade kunnat ställas tidigare sannolikt och patienten har under väntetiden haft uttalade besvär.

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med förhöjt CRP (snabbsänka) och svullnad i vänster sida av bröstkorgen/vänster axel där en datortomografi görs av bröstkorgen. Granskande röntgenläkare missar att det finns tecken på mjukdelsinfektion på bilderna. Det gjorde att det blev en fördröjning innan man bytte till adekvat antibiotika. Patienten utvecklade en mycket allv…

Allvarlig Felaktig diagnos

Patient med dubbla vårdskador (RÖ 2024/5991)

Region Östergötland

Patient med malign sjukdom som genomgått omfattande kirurgiskt ingrepp drabbas i efterförloppet av blodproppar i lungorna. Otillräcklig proppförebyggande läkemedelsbehandling kan ha bidragit. Vid röntgenutredningen kunde man också se tecken på kvarlämnat operationsmaterial i buken men fynden förmedlades inte till opererande kirurger som …

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Sen diagnos av leverblödning

Region Skåne

I mars 2024 utreddes en kvinna i 80-årsåldern för misstänkt cancer. Som ett led i utredningen togs ett vävnadsprov från levern (leverpunktion). Efteråt drabbades hon av en leverblödning som upptäcktes sent. Kvinnan fick akut behandling, men behövde en operation för att stoppa blödningen.