Blödning vid diagnostisk undersökning (RÖ 2024/6808)
Patient med bland annat leversvikt inkommer till planerad mottagning för att tappas på bukvätska. I samband med stickförsök får man blodtillblandning och patienten läggs in för att få dränage på plats med ultraljud. Det bedöms sannolikt att patientens blödning orsakats vid första stickförsöket och det har då inte uppmärksammats att patienten har en uttalad mjältförstoring, som skadats och orsakat blödning då man stuckit blint. Patientens skada krävde sjukhusvård under en vecka.
RegionÖstergötland
Anmäld2024-11-19
Hämtad2026-10-17
Mer information
Chefläkare vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping har gjort en anmälan enligt lex Maria.
Internutredning samt handlingsplan har upprättats.
Beslut
Datum 2024-12-03: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-35781/2024
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Barn som följdes regelbundet på grund av övervikt tappade vikt okontrollerad under kort period. Föräldrarna signalerade till vården sin oro över svårhanterad situation. Uppföljning planerades men tillståndet progredierade snabbt. Föräldrarna med barnet sökte akutvård på grund av kraftig försämring som krävde inneliggande vård med insatse…
Patient vårdades inneliggande efter att ha genomförd en operation. Under postoperativ period drabbades patienten av komplikation som krävde justeringar i läkemedelsbehandling av patientens psykiatriska sjukdom. Efterföljande försämring av symtomen krävde konsultationer mellan den somatiska och psykiatriska vården. Gemensamt beslut var at…
En händelse anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria efter att en patient drabbats av en allvarlig vårdskada i samband med ett kirurgiskt ingrepp.
Händelsen rör en äldre patient som på grund av akuta buksmärtor tog kontakt med sjukvårdsrådgivning. Patienten bedömdes behöva sjukvård akut och hänvisades till taxi, som dock inte hämtade som tänkt, och under tiden försämrades patienten. Patienten kunde senare tillkalla ambulans och inkom till sjukhus mycket svårt sjuk. En akut operatio…
Komplikationsfri graviditet avslutas med utdragen förlossning som kräver instrumentella åtgärder. Barnet är vid födseln påverkat av syrebrist. Vårdas på neonatalavdelning för utredning och behandling.
En patient som sökte vård för täta urinträngningar och sveda vid vattenkastning utreddes initialt för misstänkt urinvägsinfektion. När infektion senare kunde uteslutas fördröjdes uppföljningen av planerad PSA-provtagning.