En ung patient söker upprepat sin hälsocentral utifrån framförallt klåda och senare knöl vid nyckelbenet (förstorade lymfkörtlar). Diagnostik och behandling av en underliggande malign diagnos fördröjs ett antal veckor då alarmsymptom inte uppmärksammas samt ohjälpsamma remissflöden inklusive etablerade SVF-remisser med strikta inklusionskriterier bidrar till att diagnostiska undersökningar genomförs med fördröjning. Vårdgivarens analys har påvisat bland annat att tillgängliga rådgivningsstöd som hade varit hjälpsamma ej tillämpats, att remissflöden är otydliga och därmed även ansvarsfördelning för utredningar samt att kunskap om gällande rutiner varit otillräcklig. Flera åtgärder kommer att vidtas för att bland annat öka kännedom om tillgängliga stöd vid bedömning och remittering, förtydliga remissanvändning och ansvarsfördelning mellan olika verksamheter.
Diagnos av patientens underliggande cancersjukdom fördröjdes ett antal veckor. Den medicinska bedömningen är att det med största sannolikhet inte påverkar patientens medicinska prognos på långt sikt. Den bristande kontinuiteten, kommunikationen med patienten och avsaknaden av helhetssyn har bidragit till en negativ upplevelse för patienten och ett påverkat förtroende för sjukvården.
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin s…
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…
Relativt nyfött barn vårdades på neonatalavdelningen på grund av gulfärgade kräkningar. Röntgenundersökningar tolkades att det inte förelåg något tarmvred. Barnet tillfrisknade och skrevs hem. Efter tre månader inkom patienten igen med tarmvred och opererades. Vid eftergranskning av röntgenbilder från första vårdtillfället så uppdagades …