Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

545 träffar

Resultat

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Oväntad komplikation vid sättande av urinvägskateter vid operation (RÖ 2024/10140)

Region Östergötland

Patient i 80 årsåldern som genomgår en steloperation av sin fotled. Det var planerat att patienten skulle ha en urinkateter satt innan operation då operationstiden kunde bli lång. Katetern blev inte satt och detta upptäcktes under själva ingreppet varför kateter sattes på operationsavdelningen då patienten var sövd och klädd i sterila du…

Allvarlig Läkemedelsfel

Patient fick för hög dos cytostatika

Region Skåne

Våren 2024 genomgick en man i 75-årsåldern behandling för cancersjukdom på en onkologimottagning på Lasarettet i Helsingborg som drivs av Skånes universitetssjukhus. I samband med att behandlingen ändrades, ordinerades av misstag för höga doser av två olika former av cytostatika. Mannen hann få en för hög dos av det ena läkemedlet men en…

Allvarlig Läkemedelsfel

Patient fick för hög dos av smärtstillande läkemedel

Region Skåne

En kvinna i 45-årsåldern vårdades i mars 2024 på en onkologisk avdelning på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av komplikationer kopplade till en cancersjukdom, bland annat smärtor.

Allvarlig Läkemedelsfel

Patient fick högre dos läkemedel än ordinerat

Region Skåne

I september 2024 vårdades en man i 30-årsåldern på en ortopediavdelning på Skånes universitetssjukhus i Lund efter en operation i armen. Patienten behandlades för sin smärta med olika kombinationer av opioider i höga doser. Vid ett tillfälle fick patienten tre morfintabletter med styrkan 10 mg i stället för styrkan 5 mg som ordinerats. I…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/9168)

Region Östergötland

Patient med tidigare bröstcancer söker på försommaren med ändrade avföringsvanor. Initialt förordas expektans men patienten återkommer upprepa på grund av bukbesvär och viktnedgång. Innan fullständig utredning hinner genomföras/diagnos ställas, så inkommer patienten akut med ett ileustillstånd i september och en tjocktarmscancer med spri…

Allvarlig Felaktig diagnos

Blödning vid diagnostisk undersökning (RÖ 2024/6808)

Region Östergötland

Patient med bland annat leversvikt inkommer till planerad mottagning för att tappas på bukvätska. I samband med stickförsök får man blodtillblandning och patienten läggs in för att få dränage på plats med ultraljud. Det bedöms sannolikt att patientens blödning orsakats vid första stickförsöket och det har då inte uppmärksammats att patie…

Allvarlig Fallolycka

Uteblivna kontroller efter fallskada

Region Skåne

I april 2024 söker en man i 80-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter ett fall i hemmet. Undersökning visar att han fått en blödning under skallbenet med måttlig påverkan på hjärnan. Neurokirurg ordinerar regelbundna kontroller av medvetande och tecken på förlamning. Några timmar efter att mannen blivit inlagd på…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och åtgärd med risk för allvarliga konsekvenser (RÖ 2024/8182)

Region Östergötland

Verksamheten självinitierade utredning av underdimensionerad kapacitet för endoskopiska undersökningar och behandlingar. Utredningar av tidigare inträffade vårdskador mynnade ut i en handlingsplan. Tilltänkta åtgärder för att öka kapacitet och minska väntetid till utredningar kommer inte att kunna genomföras i den omfattning och takt som…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos av malignitet (RÖ 2024/7729)

Region Östergötland

Anmälan gäller en patient med känd endometrios med smärtproblematik. Patienten är utredd för detta tillstånd och har även erhållit behandling. Patienten fortsätter att söka på grund av tilltagande buksmärtor både på sin vårdcentral och inom specialistvården. Smärtorna fortsätter att förvärras och när MR-undersökning av ländrygg/bäcken vä…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Patient fick sövas en extra gång

Region Skåne

I juli 2024 genomgick en man i 60-årsåldern en stor bukoperation som pågick under hela dagen. Strax efter avslutat ingrepp saknades en operationsduk. Med hjälp av röntgen konstaterades att den fanns kvar i buken. Patienten sövdes och duken togs ut komplikationsfritt.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Perifer venkateter glömdes kvar

Region Skåne

När en kvinna i 80-års åldern skrevs ut från lasarettet i Trelleborg i augusti 2024, glömdes en perifer venkateter kvar (PVK). Det uppmärksammades av kommunens sjuksköterska som utan komplikationer kunde ta bort kanylen. Kvinnan fick inga men av det inträffade.

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjd cancerbehandling (RÖ 2024/5993)

Region Östergötland

Anmälan gäller en patient som remitteras till specialistvård för förhöjda PSA-värden. Personen genomgår provtagning från prostatavävnad. Den mikroskopiska undersökningen visar ett område med elakartade celler, vilket beskrivs i svarets text men inte i svarets sammanfattning. Kurativ behandling i form av kirurgi blir därmed påtagligt förd…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos av malignitet (RÖ 2024/4628)

Region Östergötland

Anmälan gäller en patient som söker primärvården på grund av sväljningssvårigheter och ensidig halssmärta. Patienten remitteras för bedömning på specialistmottagning. Mottagningsbesök planeras in till att ske inom två månader. Mottagningsbesöket blir fördröjt. Vid bedömning diagnosticeras en malignitet på platsen för symptomen.

Allvarlig Fördröjd behandling

Utebliven uppföljning (RÖ 2024/4824)

Region Östergötland

Patient med förhöjt tryck i båda ögonen, blind på vänster. Man planerar för bedömning av eventuell kirurgisk åtgärd av det höga trycket i höger öga samtidigt som man behöver behandla det höga trycket i vänster öga som ger smärta. Efter behandlingen av det vänstra, blinda ögat, och efterföljande kontroller, tappar man bort åtgärd avseende…

Allvarlig Fallolycka

Patient fick nya fallskador under vårdtiden

Region Skåne

Efter ett fall sökte en man i 80-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Lund. Patienten hade sedan tidigare en blödning mellan hjärnan och skallbenet (subduralhematom) som ökar risken för fall. Röntgenundersökning visade ingen färsk blödning, men patient var förvirrad och blev inlagd.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Venkateter glömdes kvar

Region Skåne

En 80-årig kvinna upptäckte efter ett besök på akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus Lund att en perifier venkateter (PVK) satt kvar. Kvinnan upptäckte detta vid hemkomst och åkte då in till kväll- och helgmottagningen där den avlägsnades utan några bestående men.

Allvarlig Läkemedelsfel

Sänkt dos av blodtunnande orsakade stroke

Region Skåne

En kvinna i 80-års åldern sökte sin vårdcentral i sydvästra Skåne med bland annat magsmärtor och illamående.

Allvarlig Fördröjd behandling

Utebliven behandling (RÖ 2024/5756)

Region Östergötland

Patient som insjuknade i stroke och initialt överflyttad till närliggande universitetssjukhus men ej varit möjlig att återställa och observeras för eventuell utveckling av malign mediainfarkt. Under strokevården förbises trombosprofylax och patienten drabbas av en utbredd lungembolisering som bedöms undvikbar.

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjd diagnos och åtgärd av skallblödning efter fall (RÖ 2024/7567)

Region Östergötland

Patient har efter fall i hemmet sökt vård upprepade gånger. Försämring av symptom noterades inte vid undersökningar och adekvat utredning uteblev. Det är först efter 11 dagar när anhöriga med patienten tar på nytt kontakt med vården som skiktröntgen utförs och visar blödning mellan hårda hjärnhinnan och skallbenet. Tillståndet är obehand…

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Fördröjd kirurgisk åtgärd (RÖ 2024/7966)

Region Östergötland

Händelsen rör en patient som i samband med en fallolycka ådrar sig en instabil halsryggsfraktur. Skadan kräver en kirurgisk åtgärd och patienten är i behov av att vårdas immobiliserad i planläge i väntan på operation. Operationen blir fördröjd på grund av bristande operationskapacitet och patienten opereras drygt två veckor efter falloly…