Oväntad komplikation vid sättande av urinvägskateter vid operation (RÖ 2024/10140)
Patient i 80 årsåldern som genomgår en steloperation av sin fotled. Det var planerat att patienten skulle ha en urinkateter satt innan operation då operationstiden kunde bli lång. Katetern blev inte satt och detta upptäcktes under själva ingreppet varför kateter sattes på operationsavdelningen då patienten var sövd och klädd i sterila dukar. 4 dagar efter ingreppet söker patienten sin vårdcentral för urinvägsproblem och får behandling för urinvägsinfektion. Behandlingen hjälper inte och patienten har kommande månad upprepade kontakter med vårdcentralen och får ytterligare en behandling med antibiotika på misstanke infektion. Då behandlingseffekten uteblir görs en gynekologisk undersökning och då finner man en cirka 3 cm lång, tunn och genomskinlig plastremsa i urinröret som har orsakat besvären. Vid analys framkommer att katetern förvaras i en tunt plastfodral där toppen kan rivas av innan katetern förs in i urinröret. Då katetern sattes under icke optimala förhållanden på operationsavdelningen måste följaktligen den tunna plastremsan ha följt med in i urinröret. Patienten har fått obehag och utsatts för en risk att få en mera allvarlig infektion.
RegionÖstergötland
Anmäld2024-11-28
Hämtad2026-10-17
Mer information
Chefläkare vid Lasarettet i Motala har gjort en anmälan enligt lex Maria.
En internutredning är utförd.
Beslut
Datum 2025-01-14: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har fattat beslut i anmälan enligt lex Maria, diarienr: 3.1.1-36241/2024
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.
Patient vårdades inneliggande efter att ha genomförd en operation. Under postoperativ period drabbades patienten av komplikation som krävde justeringar i läkemedelsbehandling av patientens psykiatriska sjukdom. Efterföljande försämring av symtomen krävde konsultationer mellan den somatiska och psykiatriska vården. Gemensamt beslut var at…
En händelse anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria efter att en patient drabbats av en allvarlig vårdskada i samband med ett kirurgiskt ingrepp.
Händelsen rör en äldre patient som på grund av akuta buksmärtor tog kontakt med sjukvårdsrådgivning. Patienten bedömdes behöva sjukvård akut och hänvisades till taxi, som dock inte hämtade som tänkt, och under tiden försämrades patienten. Patienten kunde senare tillkalla ambulans och inkom till sjukhus mycket svårt sjuk. En akut operatio…
Komplikationsfri graviditet avslutas med utdragen förlossning som kräver instrumentella åtgärder. Barnet är vid födseln påverkat av syrebrist. Vårdas på neonatalavdelning för utredning och behandling.
En patient som sökte vård för täta urinträngningar och sveda vid vattenkastning utreddes initialt för misstänkt urinvägsinfektion. När infektion senare kunde uteslutas fördröjdes uppföljningen av planerad PSA-provtagning.
En patient utvecklade akut njursvikt efter en planerad operation och behövde vårdas på sjukhus i 14 dagar. Händelsen har utretts och anmäls enligt Lex Maria då den bedöms ha varit sannolikt undvikbar.