Mer information
Under vårdtiden flyttade patienten till Lasarettet i Landskrona där han föll upprepande gånger, vilket ledde till nya blödningar i skallen.
Händelsen inträffade i januari 2024 och anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då patienten under vårdtiden drabbats av nya blödningar i skallen orsakade av fall, vilket lett till förlängd vårdtid.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara en sent upprättad plan för att förhindra fall samt att ingen riskbedömning gjordes när patienten flyttades mellan sjukhusen. Dessutom fanns brister i både övervakning och dokumentation.
För att minska risken för liknande händelser utbildas vårdpersonal i att hantera fallrisker, förbättra övervakning av förvirrade patienter, samt att ge korrekt information när patienter flyttas mellan sjukhus.