Mer information

Kort efter att pumpens inställningar har ändrats utlöses larm för högt blodtryck. Det upptäcks då att dosen oavsiktligt har höjts istället för att sänkas. Dosen korrigeras omgående och barnet drabbas inte av några kvarstående men.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en felaktig läkemedelsdos kan leda till allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till gällande rutiner, och den mänskliga faktorn.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten aktualiserat regionala riktlinjer vid inställningar och kontroll av läkemedelsadministrering via pumpar.