I juli 2024 genomgår en man i 65-årsåldern en operation på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Mannen tar blodförtunnande läkemedel sedan tidigare och ska inför operationen få ett läkemedel som hämmar dess effekt för att minska blödningsrisken. I journalen dokumenteras ett läkemedel med samma effekt men en annan verkningstid, och det sker samtidigt ett missförstånd gällande vem som ska ge läkemedlet till mannen. Strax innan operationen ska inledas är vårdpersonalen osäkra på om mannen har fått det avsedda läkemedlet. För att säkerställa korrekt medicinering tas prover, vilka visar att mannen inte har fått det blödningshämmande läkemedlet. Efter att ha fått rätt läkemedel genomförs operationen utan komplikationer, med en försening på 90 minuter.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, de felaktiga journalanteckningarna resulterade i otydligheter mellan medarbetare och fördröjde operationen.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande dokumentation samt bristande kommunikation.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten gjort ändringar i befintliga rutiner gällande ordinationen av läkemedel.
Detta är diarienumret hos Region Skåne.