Mer information
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då axelfrakturen bedöms som undvikbar och dessutom försvårade rehabiliteringen av höftfrakturen.
Bakomliggande orsak till det inträffade är bristande följsamhet till rutiner eftersom ingen fallriskbedömning gjordes. Innan höftoperationen gjordes också en bedömning att kvinnan var i behov av vak på grund av förvirring, men inget vak beställdes.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten informerat medarbetare om det inträffade samt vidtagit åtgärder relaterade till detta.