Ej insatta åtgärder vid fallrisk - Lasarettet i Enköping
En äldre, multisjuk patient vårdas på Lasarettet i Enköping. En riskbedömning visar att patienten har en ökad fallrisk, men inga förebyggande åtgärder vidtas. Patienten faller och får en höftfraktur nära ett blodkärl i benet. Till en början planeras en operation, men på grund av platsbrist kan patienten inte flyttas till rätt avdelning utan får istället vård på en intermediärvårdsavdelning. Senare bedöms patienten som icke operabel på grund av sina övriga sjukdomar och får därför ingen operation. Patienten avlider.
RegionUppsala
Anmäld2025-03-01
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
Internutredningen visade att det är viktigt att arbeta kontinuerligt med att förebygga fall och vidta åtgärder vid identifierade risker. Lasarettet ska köpa in saknade hjälpmedel. Arbete med att förtydliga uppdrag och ansvar för att säkerställa att patienterna får rätt vård ska genomföras.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.
Ärendet rör en patient som inkom för planerad angiografi och behandling av vänster ben med access via höger ljumske. Trots korrekt genomgång före ingreppet skedde access via vänster ljumske, vilket medförde att höger ben behandlades i stället för vänster. Felet uppmärksammades under operationen. Efter samråd med patienten slutfördes beha…
Ärendet gäller en 85-årig patient med hypoparatyroidism som behandlas med kalciumtillskott och läkemedel som hjälper kroppen att ta upp kalcium samt Levaxin. Patienten behandlas under en tid av endokrinenheten på Akademiska sjukhuset men remitteras sedan ut till primärvården. Under perioden 2018 till 2026 följer vårdcentral patienten sam…
Ärendet rör en patient som skrevs in inför -HIPEC-operation. Vid inskrivningen ordinerades antibiotika och trombosprofylax i ett läkemedelspaket som skulle aktiveras efter operationen. När patienten opererades aktiverades dock inte läkemedelspaketet enligt gällande rutin. Patienten fick därför inte Fragmin under de första dygnen efter op…
En patient genomgick planerad höftledsplastik vid Lasarettet i Enköping. Efter operationen upptäcktes en omfattande hudskada på underbenet som inte kunde förklaras utifrån det aktuella ingreppet eller användning av operationsdrapering. Skadan krävde efterföljande plastikkirurgisk rekonstruktion med fullhudstransplantat. Händelsen har utr…
Ärendet rör en patient som var aktuell för kärlkirurgiska åtgärder. Inför detta har patienten genomgått röntgenundersökningar där bifynd i form av lungförändringar inte uppmärksammats av ansvarig läkare. Detta har har lett till fördröjd diagnos och behandling.
Patient genomgår röntgenundersökning i utredningssyfte gällande eventuell tumör. Akut röntgen där preliminärsvar vidimeras av läkare. Dagen efter granskas röntgenundersökningen av ytterligare en röntgenläkare, där nytt avvikande fynd i bröstet uppmärksammas och skrivs i slutsvar. Denna ändring missas av avdelningsläkaren vid vidimering a…